Intakeformulier


Om u tegemoet te komen in de kosten en de eventuele reistijd, kunt u alvast iets over uzelf vertellen door onderstaand formulier in te vullen. Ik kan op basis van deze gegevens over het algemeen een goede inschatting maken van het werkelijke probleem en u daarover telefonisch of per email informeren. Uiteraard worden uw gegevens discreet behandeld. Onderaan de pagina vindt u de knop "Formulier verzenden".

Let wel: deze manier kan natuurlijk nooit een persoonlijk gesprek evenaren. Meestal vertellen uw ogen, uw stem en uw lichaam veel meer dan uw woorden....

Voornaam:
Achternaam:
Geboortedatum:
M V
 
Straat:
Huisnummer:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
Emailadres:
Zorgverzekeraar:

(Verplichte gegevens

Polisnummer:
voor de zorgverzekeraar,
Burger Service Nummer:
 deze staan op uw zorgpasje)
Wat is precies uw hulpvraag?
Heeft u hiervoor eerder therapie gehad?
Wat bent u voor iemand en hoe voelt u zich?
 Introvert Extravert
Emotioneel Pokerface
Boos Angstig
Agressief Driftig
Verdrietig Teleurgesteld
Eenzaam Onbemind
Ontevreden Een twijfelaar
Schuldgevoel Depressief
Overactief Rusteloos
Altijd moe Altijd koud
Slecht slapen Erg veel slapen
Kan moeilijk liefde ontvangen Kan moeilijk liefde geven
Bang om een ander aan te raken Bang om aangeraakt te worden
Altijd problemen met anderen en niet met mezelf Moet altijd alles onder controle houden
Moet altijd alles alleen doen Bang in kleine (donkere) ruimten
Hoe is uw geboorte verlopen?
Wat zijn uw meest ingrijpende ervaringen?
Wat is uw arbeidssituatie?
School Werk Geen werk
Ziektewet   Arbeidsongeschikt
Eventueel een toelichting hierop:
Gebruikt u:

Medicijnen?

 Drugs ? Of "iets" te veel alcohol?
Zo ja, graag een toelichting hierop:
Moet ik rekening houden met fysieke beperkingen?
 Hartklachten Hoge bloeddruk
Duizelingen Epilepsie
Hyperventilatie Astma
Gewrichtspijnen Zwanger
 
Hoe bent u aan mijn naam gekomen?
 Familie, kennissen Advertentie
Folder V.B.A.G.
Internet
Hoe wilt u uw antwoord?
 Per email Per telefoon